Τετάρτη, 28 Μαρτίου 2012

Τα προβλήματα Φαρμακοθεραπείας όπως Ανιχνεύονται από τον Έλληνα Φαρμακοποιό

Το πλαίσιο
Τα προβλήματα που σχετίζονται με τη φαρμακοθεραπεία, όπως τα λάθη στη συνταγογράφηση, οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, οι ανεπιθύμητες ενέργειες, η μη συμμόρφωση από τον ασθενή κ.α. είναι σημαντική πηγή νοσηρότητας ή και θνητότητας, με συνεπαγόμενο σημαντικό κόστος για το σύστημα υγείας. Έρευνες δείχνουν ότι το 4,9 – 7,7% των εισαγωγών στα νοσοκομεία από τη χρήση των φαρμάκων (Howard et al, 2007, Winterstein et al, 2002). Το 28% των προσαγωγών στα ΤΕΠ των νοσοκομείων οφείλονται σε ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, το 70% εκ των οποίων θα μπορούσαν να είχαν προβλεφθεί (Patel et al 2002).Η μέση διάρκεια νοσηλείας από ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων είναι περίπολυ 6,1 ημέρες (McDonell et al, 2002), ενώ το ετήσιο κόστος υπολογίζεται σε €400 εκατ. στη Γερμανία (2002) και $177 δισ. ΗΠΑ (2000) (Lewinski et al, 2010, Ernst et al, 2001).
Πολλές μελέτες δείχνουν με στοιχεία ότι τα προβλήματα αυτά μπορούν να  αποφευχθούν με την αξιοποίηση των ανταγωνιστικών πλεονεκτημάτων και των ικανοτήτων των φαρμακοποιών.


Η μελέτη
Το Μάιο του 2010 διεξήχθη μια έρευνα δύο εβδομάδων σε φαρμακεία του Έβρου και της Κοζάνης, με σκοπό να καταγράψει τα προβλήματα που σχετίζονται με τη φαρμακοθεραπεία, όπως αυτά ανιχνεύονται από του Έλληνες φαρμακοποιούς. Από τους φαρμακοποιούς που συμμετείχαν ζητήθηκε να καταγράψουν, προβλήματα φαρμακοθεραπείας που ανίχνευαν, τις παρεμβάσεις για την επίλυσή τους, καθώς και δεδομένα που σχετίζονταν με τον ασθενή και το πρόβλημα (πχ ηλικία και φύλο, νόσος, φάρμακα που εμπλέκονται, αν υπάρχει συνταγή, χρόνος που απαιτήθηκε για την επίλυση), καθώς και τον συνολικό αριθμό επισκέψεων ασθενών κατά τη διάρκεια συμμετοχής στη μελέτη. Τα προβλήματα αυτά ομαδοποιήθηκαν και κατηγοριοποιήθηκαν προκειμένου να γίνει η στατιστική επεξεργασία τους.

Τα αποτελέσματα
 Τα 25 φαρμακεία που συμμετείχαν κατέγραψαν 462 προβλήματα φαρμακοθεραπείας σε 9444 επισκέψεις ασθενών(6,48 ανά φαρμακείο). Τα προβλήματα ταξινομήθηκαν ανάλογα με την πηγή προέλευσής τους (συνταγή, ασθενής, διανομή φαρμάκων), με τα προβλήματα που αφορούν τη συνταγογραφία να είναι τα συχνότερα (64,5%).  Γενικά, το συχνότερα αναφερόμενο πρόβλημα ήταν οι γραφειοκρατικές-νομικές ελλείψεις στη συνταγή (19,5%), ενώ, σύμφωνα με τους φαρμακοποιούς, το 86,5% των προβλημάτων επιλύθηκαν πλήρως. Στο 37,4% των περιπτώσεων έγινε τηλεφωνική επικοινωνία με το γιατρό και ο μέσος χρόνος για την αντιμετώπιση ενός περιστατικού ήταν 7,2 λεπτά.
Τα δέκα συχνότερα σε εμφάνιση παρουσιάζονται στο παρακάτω γράφημα.

Τα συμπεράσματα
Γραφειοκρατικά και Νομικά Ζητήματα
Τα περισσότερα Φαρμακοθεραπευτικά Προβλήματα (64,5%) εμφανίζονται στο επίπεδο της συνταγής, ενώ σχεδόν τα μισά από αυτά αφορούν σε γραφειοκρατικά και νομικά ζητήματα. Τα τελευταία οφείλονται κυρίως στο σύστημα συνταγογράφησης, το οποίο είναι εν πολλοίς, αδόμητο, μη μηχανογραφημένο, με πλήθος λεπτομερών διατάξεων, συχνών αλλαγών και διαφοροποιήσεων ανά ασφαλιστικό ταμείο. Έτσι, η δουλειά του συνταγογράφου ιατρού γίνεται αρκετά πολύπλοκη, με μεγάλη την πιθανότητα λαθών και παραλήψεων. Επιπλέον, πολλές φορές συμβαίνει ο χρόνος που έχει ο ιατρός να αφιερώσει στον κάθε ασθενή να είναι περιορισμένος (ιδιαίτερα στα νοσοκομεία), με αποτέλεσμα βιασύνη κατά τη συνταγογράφηση. Αν σε αυτό προστεθεί και το γεγονός ότι η συνταγογράφηση σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται από αγροτικούς ή γενικούς γιατρούς με περιορισμένη εμπειρία και αντίστροφα μεγάλο συνταγογραφικό όγκο, μπορούν να εξηγηθούν σε μεγάλο βαθμό τα υψηλά ποσοστά τέτοιων προβλημάτων. Η εκπαίδευση των ιατρών και η εισαγωγή ενός πιο απλού και δομημένου συστήματος συνταγογράφησης θα μπορούσαν να μειώσουν σημαντικά αυτά τα λάθη, εξοικονομώντας χρόνο και από τους φαρμακοποιούς προκειμένου να τον διαθέσουν σε υπηρεσίες μεγαλύτερης προστιθέμενης αξίας προς τον ασθενή. Πράγματι, το νέο έντυπο συνταγών του ΙΚΑ, μετά τον πρώτο απαιτούμενο χρόνο εξοικείωσης με αυτό, έχει βοηθήσει πολύ προς αυτή την κατεύθυνση, ενώ η «ηλεκτρονική συνταγογράφηση» μπορεί, όταν εφαρμοστεί σωστά, να εκμηδενίσει τα λάθη αυτού του τύπου.

Ζητήματα Ασφάλειας και Αποτελεσματικότητας

Το 28,8% των προβλημάτων που καταγράφηκαν στη μελέτη αφορούν σε προβλήματα που σχετίζονται με την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. Τα περισσότερα εξ’ αυτών πηγάζουν και πάλι από ελλιπή συμπλήρωση της συνταγής (μη αναγραφή της περιεκτικότητας σε δραστική, της δοσολογίας κλπ), γεγονός που δείχνει ότι οι συνταγογράφοι θα πρέπει να είναι περισσότερο προσεκτικοί κι επιμελείς, ιδιαίτερα σε αυτές τις λεπτομέρειες της συνταγής. Διότι το αποτέλεσμα μπορεί να είναι η χορήγηση λάθος φαρμάκου. Υπενθυμίζεται ότι σε περιπτώσεις μη ορισμού της περιεκτικότητας, για παράδειγμα, ο νόμος ορίζει ότι ο φαρμακοποιός θα πρέπει να χορηγήσει το σκεύασμα με τη μικρότερη περιεκτικότητα. Όμως, συχνά, δεν είναι και αυτό που θα έπρεπε να πάρει ο ασθενής. Ομοίως, αναφέρθηκαν 12 περιπτώσεις όπου υπήρξε λάθος αντιγραφή φαρμάκου που λαμβάνει ο ασθενής σε χρόνια βάση. Η εμπειρία των φαρμακοποιών, η προσωπική σχέση που έχουν αναπτύξει με τους περισσότερους ασθενείς και η συνολική τους γνώση πάνω στα φάρμακα που λαμβάνουν, είναι παράγοντες που τους βοηθούν να δρουν αποτρεπτικά αποσοβώντας τις, ενδεχόμενα, σοβαρές συνέπειες των λαθών αυτών.
Ένα σημαντικό ζήτημα ασφάλειας είναι και αυτό των αλληλεπιδράσεων φαρμάκων ή τροφής φαρμάκων. Ανιχνεύτηκαν 5 περιπτώσεις βιβλιογραφικής αναφοράς αλληλεπιδράσεων, σε συνταγές, αριθμός που είναι μάλλον χαμηλός. Φαίνεται ότι υπάρχει έλλειμμα ενημέρωσης και εκπαίδευσης των φαρμακοποιών πάνω σε ζητήματα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων. Ακόμη, δεν υπάρχουν στα ελληνικά φαρμακεία εργαλεία πληροφοριακής τεχνολογίας (ΙΤ), τα οποία με την ενσωμάτωσή τους στο λογισμικό των φαρμακείων μπορούν να ενημερώνουν για την πιθανότητα αλληλεπιδράσεων κατά τη στιγμή της εκτέλεσης της συνταγής.
Αντιμετωπίζοντας την Άγνοια
Τα φαρμακεία δεν παρέχουν φαρμακευτικά προϊόντα, αλλά φαρμακευτικές υπηρεσίες. Το φάρμακο ως προϊόν δεν έχει καμία αξία αν δε χρησιμοποιηθεί στο σωστό ασθενή, το σωστό χρόνο, με τη σωστή δοσολογία και για σωστό χρονικό διάστημα. Αναφέρθηκαν 31 περιπτώσεις όπου ασθενείς ζήτησαν κάποιο (λάθος) φάρμακο (σε 11 περιπτώσεις επρόκειτο για αντιβιοτικό) χωρίς να είναι ξεκάθαρο από τι ακριβώς πάσχουν και χωρίς να έχουν συμβουλευθεί κάποιο γιατρό. Στις περιπτώσεις αυτές, η παρέμβαση του φαρμακοποιού συμπλήρωσε το «λογικό» κενό γνώσης κι έδωσε τη σωστή κατεύθυνση στους ασθενείς (παραπομπή στο γιατρό – πρόταση κάποιου κατάλληλου φαρμάκου). Μάλιστα, αναφέρθηκαν 4 περιπτώσεις όπου ασθενής ζήτησε να λάβει δύο ή περισσότερα σκευάσματα που περιέχουν την ίδια δραστική (χωρίς να το γνωρίζει), προκειμένου να τα χρησιμοποιεί ταυτόχρονα, αυξάνοντας έτσι σημαντικά τον κίνδυνο τοξικότητας. Τέλος, σε άλλες 3 περιπτώσεις, ασθενείς ζήτησαν να λάβουν φάρμακα τα οποία αλληλεπιδρούσαν με αγωγή που ελάμβαναν ήδη. Είναι φανερό ότι τα φάρμακα, ακόμη κι αυτά που θεωρούνται αρκετά ακίνδυνα ώστε να κατατάσσονται στα ΜΗΣΥΦΑ πρέπει να χορηγούνται πάντα «δια χειρός φαρμακοποιού» κι όχι με διαδικασία self-service, τύπου «supermarket».
Από την άλλη πλευρά, το 82,3% των αναφορών προβλημάτων φαρμακοθεραπείας αφορούσαν περιπτώσεις όπου υπήρχε συνταγή ιατρού. Αν σε αυτές προστεθούν και οι 10 περιπτώσεις της προχορήγησης εξαιτίας της αντικειμενικής αδυναμίας συνταγογράφησης φαρμάκων που λαμβάνονται χρόνια (άλλο ένα 2,2%), αφήνει ένα ποσοστό μόλις 15,5% των αναφορών να αφορούν τα ΜΗΣΥΦΑ ή γενικότερα περιπτώσεις που δεν εμπλέκεται η συνταγογράφηση. Αυτό δείχνει, ενδεχομένως, ότι πολλοί φαρμακοποιοί έχουν συνδέσει τα προβλήματα φαρμακοθεραπείας κυρίως με τα συνταγογραφούμενα φάρμακα. Πρέπει να γίνουν προσπάθειες ώστε να αυξηθεί η ενημέρωση και η εκπαίδευση των φαρμακοποιών πάνω στους κινδύνους που κρύβουν τα ΜΗΣΥΦΑ, τη στιγμή μάλιστα που το τελευταίο διάστημα ένας μεγάλος αριθμός φαρμάκων από τα συνταγογραφούμενα μετατίθεται σε καθεστώς Μη Συνταγογραφούμενων. Είναι πολύ μεγάλη η ευθύνη του φαρμακοποιού να ενημερώσει σωστά τον ασθενή, να λάβει τις απαραίτητες πληροφορίες από το ιστορικό του και να διαγνώσει εγκαίρως τα προβλήματα που μπορούν να προκληθούν από την κακή χρήση των φαρμάκων αυτών μια και δεν υπάρχει φάρμακο που να στερείται παρενεργειών.
Εκτός από τα ΜΗΣΥΦΑ, αναφέρθηκαν 11 περιπτώσεις άγνοιας χειρισμού του σκευάσματος, στην πλειονότητα των οποίων αφορούσαν περιπτώσεις εισπνεόμενων εκνεφωμάτων. Δυστυχώς, οι γιατροί δεν έχουν πολλές φορές το χρόνο να εκπαιδεύσουν τους ασθενείς στη χρήση αυτών των συσκευών, η οποία είναι συχνά πολύπλοκη και οδηγεί σε χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία. Είναι, λοιπόν, πολύ σημαντικός ο ρόλος των φαρμακοποιών, οι οποίοι θα πρέπει να είναι κι οι ίδιοι εξοικειωμένοι με τις συσκευές αυτές και να βεβαιώνονται ότι οι ασθενείς που της παραλαμβάνουν ξέρουν και μπορούν να τις χρησιμοποιήσουν σωστά.

Ζητήματα Συμμόρφωσης στην Αγωγή

Οι αναφορές ζητημάτων μη συμμόρφωσης των ασθενών με την αγωγή ήταν εξαιρετικά περιορισμένες, μόλις 6 (1,2% του συνόλου), όταν είναι γνωστό ότι τα γενικά ποσοστά συμμόρφωσης των ασθενών στην αγωγή (ειδικά όσων λαμβάνουν πολλά φάρμακα) είναι χαμηλά. Πρέπει να αυξηθεί το επίπεδο ενημέρωσης των φαρμακοποιών σε θέματα συμμόρφωσης και να αναζητηθούν τρόποι πιο αποτελεσματικού εντοπισμού και αντιμετώπισης της μη συμμόρφωσης. Οι Ανασκοπήσεις Θεραπείας (Medication Reviews), θα μπορούσαν να βοηθήσουν προς αυτή την κατεύθυνση.
Αντιμετωπίζοντας Προβλήματα Διαθεσιμότητας Φαρμάκων
Οι ελλείψεις φαρμάκων από την αγορά είναι ένα σημαντικό ζήτημα που τον τελευταίο καιρό, με τις συνεχείς αλλαγές τιμών των φαρμακευτικών σκευασμάτων φαίνεται να εντείνεται. Οι φαρμακοποιοί ανέφεραν 24 περιπτώσεις (5,2% του συνόλου) όπου το συνταγογραφηθέν φάρμακο ήταν σε έλλειψη από την αγορά τη δεδομένη χρονική στιγμή. Το πρόβλημα αντιμετωπίστηκε με τη βοήθεια συναδέλφων τους που είχαν ακόμη επάρκεια ή με την υποκατάστασή του, σε συνεννόηση με το γιατρό, με άλλο ουσιωδώς όμοιο. Είναι ένα ζήτημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί σε συνεργασία με τους φορείς, ενώ η συνταγογράφηση από τους γιατρούς δραστικής ουσίας και όχι σκευάσματος μπορεί να περιορίσει πολύ την επίπτωσή του. Ακόμη, αξίζει να σημειωθεί ότι η έρευνα έλαβε χώρα το Μάιο του 2010, όταν η αγορά φαρμάκου δεν είχε ακόμη υποστεί τη λαίλαπα του Μνημονίου. Σήμερα τα προβλήματα διαθεσιμότητας φαρμάκων στην αγορά είναι πλέον κυρίαρχα και αναμένεται να ενταθούν το προσεχές διάστημα.

Παράγοντες που Επηρεάζουν την Εμφάνιση και την Επίλυση των Προβλημάτων Φαρμακοθεραπείας

Η έρευνα έδειξε ότι τα προβλήματα φαρμακοθεραπείας εμφανίζονται πιο συχνά σε γυναίκες από ότι σε άντρες και σε ηλικιωμένους από ότι σε νέους. Αυτό είναι λογικό διότι οι ηλικιωμένοι συνήθως λαμβάνουν πολλά φάρμακα και αυξάνονται οι πιθανότητες προβλημάτων. Αυτό εξηγεί ως ένα βαθμό και το ότι τα φαρμακεία των ημιαστικών περιοχών ανέφεραν περίπου 4 φορές περισσότερα DRPs από αυτά των αστικών περιοχών, καθώς στις περιοχές αυτές ο μέσος όρος ηλικίας είναι μεγαλύτερος (63,53 έτη έναντι 44,87 ετών). Ένας άλλος παράγοντας είναι ότι στις ημιαστικές περιοχές συνταγογραφούν κυρίως αγροτικοί ή γενικοί ιατροί, με μικρή εμπειρία. Για το λόγο αυτό άλλωστε το 53% των προβλημάτων που καταγράφηκαν είναι γραφειοκρατικής και νομικής φύσεως, έναντι μόλις 15,9% στις αστικές περιοχές.
Το ποσοστό επίλυσης των προβλημάτων είναι ιδιαιτέρως υψηλό (93,1%). Τα πιο δυσεπίλυτα προβλήματα είναι αυτά που έχουν ως πηγή τον ασθενή (κυρίως οι περιπτώσεις που προσέρχεται στο φαρμακείο ζητώντας κάποιο φάρμακο για ένα απροσδιόριστο πρόβλημα που θεωρεί ότι έχει). Δυσεπίλυτα ήταν ακόμη τα προβλήματα ελλείψεων από την αγορά. Η τηλεφωνική επικοινωνία με το γιατρό αύξησε στατιστικά σημαντικά την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης, γεγονός που αναδεικνύει την ανάγκη για μεγαλύτερη συνεργασία γιατρών – φαρμακοποιών προς όφελος των ασθενών. Στις ημιαστικές περιοχές, το ποσοστό επίλυσης των προβλημάτων ήταν υψηλότερο, αυτό όμως οφείλεται στη φύση των προβλημάτων, τα οποία είναι κατά κύριο λόγο γραφειοκρατικά και επιλύονται ευκολότερα.
Σύγκριση με το εξωτερικό
Η σύγκριση των αποτελεσμάτων με μια μελέτη από τη Γερμανία (Hammerlein et al, 2007) έδειξε ότι οι Έλληνες φαρμακοποιοί ανιχνεύουν 4 φορές περισσότερα προβλήματα φαρμακοθεραπείας ανά επίσκεψη στο φαρμακείο. Αυτό μπορεί εξηγηθεί είτε με το ότι οι Έλληνες φαρμακοποιοί ήταν πιο αφοσιωμένοι στη μελέτη, είτε με το ότι τα προβλήματα που σχετίζονται με τα φάρμακα είναι πιο συχνά στην Ελλάδα από ότι στη Γερμανία. Πράγματι, στη Γερμανική μελέτη εμφανίζονται αναλογικά πολύ λιγότερα γραφειοκρατικά ζητήματα και νομικά ζητήματα, ενώ αν μελετηθεί ο επιπολασμός αυτών των προβλημάτων ανά 10.000 επισκέψεις στο φαρμακείο, το νούμερο που προκύπτει για την Ελλάδα είναι 10 φορές μεγαλύτερο. Το συχνότερα εμφανιζόμενο πρόβλημα στη Γερμανία είναι αυτό των αλληλεπιδράσεων φαρμάκων, η ανίχνευση των οποίων διευκολύνεται λόγω του λογισμικού που έχει εγκατασταθεί στα περισσότερα φαρμακεία εκεί. Ο επιπολασμός του προβλήματος των αλληλεπιδράσεων στην παρούσα μελέτη δεν είναι πολύ μικρότερος από της Γερμανικής (5,9 ανά 10.000 επισκέψεις, έναντι 8 ανά 10.000 επισκέψεις). Είναι ασφαλές να υποτεθεί ότι το λογισμικό των Γερμανικών φαρμακείων βοηθά στην ανίχνευση των περισσοτέρων από αυτές. Άρα, η εγκατάσταση αντίστοιχου λογισμικού στην Ελλάδα και η εκπαίδευση των φαρμακοποιών σε τέτοια θέματα, θα μπορούσε να αποκαλύψει πολύ περισσότερες αλληλεπιδράσεις φαρμάκων από όσες ανιχνεύονται στη Γερμανία. Εκτός από τις αλληλεπιδράσεις και τη γραφειοκρατία, οι φαρμακοποιοί στην Ελλάδα αντιμετωπίζουν 4 φορές συχνότερα περιπτώσεις όπου ο ασθενής δε γνωρίζει τη δοσολογία, 3,5 φορές συχνότερα αναγραφή λάθος δεδομένων στη συνταγή, 7 φορές συχνότερα συνταγογράφηση λάθος φαρμάκου και 6 φορές συχνότερα προβλήματα του συστήματος διανομής φαρμάκων.
Η σύγκριση των αποτελεσμάτων των δύο μελετών φαίνεται στον πίνακα παρακάτω:
Είναι φανερό, ότι ο ρόλος του φαρμακοποιού, ιδιαίτερα σε συστήματα υγείας που δεν είναι τόσο καλά οργανωμένα, όσο το γερμανικό, είναι ακόμη πιο πολύτιμος, προσφέρει πιο ουσιαστικές υπηρεσίες και προστατεύει τον ασθενή από τις επιπτώσεις της κακής χρήσης των φαρμάκων. Από την άλλη, αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει οι Έλληνες φαρμακοποιοί να είναι πιο έτοιμοι για να ανταπεξέλθουν στο ρόλο αυτό, επικεντρώνοντας σε ζητήματα δια βίου εκπαίδευσης και ανάπτυξης των δεξιοτήτων τους και επενδύοντας σε IT εργαλεία που θα βοηθήσουν στην αποτελεσματικότερη εκπλήρωση του ρόλου τους.
Επίλογος
Τα προβλήματα φαρμακοθεραπείας είναι ένα σημαντικό ζήτημα που αντιμετωπίζει το σημερινό σύστημα υγείας. Η παρούσα έρευνα επιβεβαιώνει τα συμπεράσματα πολλών άλλων μελετών από όλο τον κόσμο, που δείχνουν ότι ο φαρμακοποιός είναι ιδανικά τοποθετημένος στο σύστημα υγείας προκειμένου να ανιχνεύει και να επιλύει τα προβλήματα αυτά. Είναι δικός του επιστημονικός και επαγγελματικός ρόλος να εγγυηθεί τη σωστή και ασφαλή χρήση των φαρμάκων και να βελτιστοποιήσει τα αποτελέσματα της φαρμακοθεραπείας.
Ο ρόλος αυτός θα πρέπει να αναγνωριστεί από την επίσημη πολιτεία και τους άλλους φορείς του συστήματος υγείας και να υπάρξει μεγαλύτερος βαθμός συνεργασίας μεταξύ τους σε αυτή την κατεύθυνση. Επιπλέον, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης, θα πρέπει να ληφθούν όλες εκείνες οι πρωτοβουλίες από τους φορείς ώστε να εκσυγχρονιστεί άμεσα το σύστημα συνταγογράφησης, που αποτελεί την βασική πηγή προβλημάτων.
Τέλος, ο ρόλος αυτός πρέπει να εμπεδωθεί περισσότερο από τους ίδιους τους φαρμακοποιούς, προσανατολίζοντας την πανεπιστημιακή, αλλά και τη δια βίου εκπαίδευσή τους στην αποτελεσματικότερη εκπλήρωσή του. Πέρα από την εκπαίδευση, η εγκαθίδρυση ενός απλού και οικονομικού συστήματος αυτόματης καταγραφής των προβλημάτων, ώστε να συγκεντρώνονται και να αξιολογούνται διαρκώς, θα βοηθήσει πολύ στην  πιο ενσυνείδητη ενασχόληση των φαρμακοποιών με αυτά και στην λήψη των κατάλληλων μέτρων για την πρόληψή τους.


Βιβλιογραφία

  1. Winterstein, A.G., et al., Preventable drug-related hospital admissions. Ann Pharmacother, 2002. 36(7-8): p. 1238-48.
  2. Howard, R.L., et al., Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol, 2007. 63(2): p. 136-47.
  3. Patel, P. and P.J. Zed, Drug-related visits to the emergency department: how big is the problem? Pharmacotherapy, 2002. 22(7): p. 915-23.
  4. McDonnell, P.J. and M.R. Jacobs, Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. Ann Pharmacother, 2002. 36(9): p. 1331-6.
  5. Lewinski, D., et al., Prevalence and safety-relevance of drug-related problems in German community pharmacies. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010. 19(2): p. 141-9.
  6. Ernst, F.R. and A.J. Grizzle, Drug-related morbidity and mortality: updating the cost-of-illness model. J Am Pharm Assoc (Wash), 2001. 41(2): p. 192-9.
  7. Strand, L.M., et al., Drug-related problems: their structure and function. DICP, 1990. 24(11): p. 1093-7.
  8. Hammerlein, A., N. Griese, and M. Schulz, Survey of drug-related problems identified by community pharmacies. Ann Pharmacother, 2007. 41(11): p. 1825-32.