Οικονομική Κρίση και Πολιτικές Φαρμακευτικής Περίθαλψης

Ο κύριος Τζιμ Γιονγκ Κιμ , πρόεδρος της Παγκόσμιας Τράπεζας, δήλωσε την Τρίτη 11 Δεκεμβρίου 2012 από τη Στοκχόλμη, ότι δεν σκοπεύει να προσφέρει χρηματοδότηση στην Ελλάδα αλλά να περιοριστεί σε τεχνική βοήθεια προς τη χώρα. Και εκτός της βοήθειας στους τομείς του επιχειρηματικού κλίματος και της ανάκαμψης της ανάπτυξης, που ζητήθηκαν από την ελληνική κυβέρνηση αρχές Νοεμβρίου, η Παγκόσμια Τράπεζα εκτιμά ότι μπορεί να συμβουλεύσει την Αθήνα να εκτιμήσει εάν συγκεκριμένες δαπάνες του κοινωνικού τομέα (βλέπε και τομέας Υγεία) επιτυγχάνουν πράγματι τα επιθυμητά αποτελέσματα : «για παράδειγμα, εργαστήκαμε στην Κορέα στη διάρκεια της κρίσης στη δεκαετία του 1990, εργαστήκαμε στην  Ινδονησία, έχουμε συνεργαστεί με πολλές χώρες που είχαν εμπειρίες οι οποίες μοιάζουν πολύ με αυτές που βιώνουν οι χώρες της Νότιας Ευρώπης».

Η Νότια Κορέα είχε υιοθετήσει ως μοντέλο το ασφαλιστικό σύστημα υγείας της Ιαπωνίας, ως επακόλουθο και της επίδρασης που είχε η εκβιομηχάνιση της Κορέας στα πρότυπα της Ιαπωνίας και όχι τόσο των ΗΠΑ. Και αυτό έγινε εξαιτίας της αδυναμίας του συστήματος των ΗΠΑ να επιτύχει υποχρεωτική και καθολική ασφάλιση υγείας. Κατά τη διάρκεια της οικονομικής κρίσης του 1997 και της εισόδου του Δ.Ν.Τ. στη χώρα, το οικονομικό έλλειμμα του συστήματος υγείας (NHI) χειροτέρευε. Το κορεάτικο NHI δεν μπορούσε να ελέγξει τις δαπάνες υγειονομικής φροντίδας, ενώ οι υγειονομικοί κατηγορούσαν την κυβέρνηση ότι δημιούργησε ένα καθολικό σύστημα ασφάλισης με τα χρήματα τους και τον περιορισμό της αυτονομίας τους. Το 2000 η οικονομική δομή του NHI άλλαξε και υπήρξε διαχωρισμός της αποζημίωσης για ιατρική φροντίδα  και αποζημίωση για φαρμακευτικές υπηρεσίες. Μέχρι τότε τα φαρμακεία ήταν ελεύθερα να πουλάνε χωρίς ιατρική συνταγή αντιβιοτικά και άλλα συνταγογραφούμενα φάρμακα. Μετά τον διαχωρισμό οι φαρμακευτικές δαπάνες άρχισαν να διογκώνονται ταχύτατα , εξαιτίας του lobby των μεγάλων πολυεθνικών φαρμακευτικών εταιρειών να επιτραπεί το marketing σε υψηλού κόστους φαρμακευτικά προϊόντα. Η υπόθεση της Νότιας Κορέας έδειξε ότι η πρόθεση της κυβέρνησης να μειώσει το κόστος περίθαλψης χωρίς να ρυθμίσει τον τρόπο λειτουργίας της εφοδιαστικής αλυσίδας (the supply side of the market) δεν μπορεί να είναι αποτελεσματική στον έλεγχο των δαπανών υγείας. Η πρακτική των ιατρών, ο ιδιωτικός τομέας νοσοκομειακής περίθαλψης με την υπερβάλλουσα χρήση υψηλής τεχνολογίας και φαρμάκων και τέλος οι καμπάνιες marketing των πολυεθνικών φαρμακευτικών εταιρειών στη χρήση ακριβών φαρμάκων, θεωρούνται παράγοντες οικονομικής αποσταθεροποίησης είτε το σύστημα ασφάλισης είναι ιδιωτικό είτε δημόσιο. 

Στην  Ινδονησία η κατά κεφαλήν δαπάνη στον δημόσιο τομέα υγείας , έπεσε περίπου 9% από το 1996-97 στο 1997-98, ενώ άλλο ένα 13% τη επόμενη χρονιά 1998-99, με μεγάλη μείωση πώλησης μίας σειράς φαρμακευτικών προϊόντων όπως τα αντιβιοτικά , τα συμπληρώματα σιδήρου κ.α. Στα πλαίσια μίας οικονομικής κρίσης, φτωχότερη διατροφή, αυξημένο stress  και μειωμένη προσβασιμότητα σε υπηρεσίες υγείας, φαίνεται ότι οδηγούν σε δραματική μείωση του status υγείας και ενδεχόμενα σε γενικευμένη υγειονομική και επακόλουθα κοινωνική κρίση. Υπάρχουν βάσιμες ενδείξεις ότι η οικονομική κρίση στην Ινδονησία το 1997-98, αύξησε τα επίπεδα νοσηρότητας στο γενικό πληθυσμό και επηρέασε την ψυχολογική του κατάσταση. Ειδικότερα στα παιδιά το ποσοστό  γενικής κατάστασης υγείας μειώθηκε από 7,0% το 1997 στο 8,3% το 1998, ενώ η νοσηρότητα στις αγροτικές περιοχές αυξήθηκε κατά 14,4% και στις αστικές κατά 21,4%! Η οικονομική κρίση στην Ινδονησία είχε μία ξεκάθαρη αρνητική επίπτωση σε δημόσιες και ιδιωτικές δαπάνες υγείας, ως αποτέλεσμα της μειωμένης ζήτησης για υπηρεσίες υγείας.

Η φαρμακευτική πολιτική σε ευρωπαϊκό επίπεδο εμφανίζει ομοιότητες στις χώρες μέλη της Ε.Ε. (π.χ. εξωτερικό σύστημα αναφοράς τιμών) αλλά έχει και διαφοροποιήσεις από κράτος σε κράτος. Έτσι υπάρχουν 27 διαφορετικά συστήματα φαρμακευτικής τιμολόγησης και αποζημίωσης στην Ευρώπη των 27 μελών!

Η πρώτη χώρα που επηρεάστηκε από την κρίση ήταν η Ισλανδία τον Σεπτέμβριο του 2008, ενώ αμέσως μετά η κρίση χτύπησε τις τρεις Βαλτικές δημοκρατίες, Εσθονία, Λετονία και Λιθουανία. Και μετά Ελλάδα και Ισπανία. Τι μέτρα πήραν οι χώρες αυτές για την αντιμετώπιση σε υγειονομικό επίπεδο της κρίσης; 

Εσθονία: 

• Αριθμός φαρμακείων το 2009 μεγάλος : 1 φαρμακείο ανά 2700 κατοίκους! Η πλειοψηφία των φαρμακείων είναι ενταγμένη σε 6 αλυσίδες ενώ το 90% των φαρμακείων προμηθεύονται από 2 μόνο χονδρέμπορους.
• Η αποζημίωση των φαρμάκων βασίζεται σε εφαρμογή μίας θετικής λίστας. Αποζημιώνεται το 50% ανά συνταγή και μόνο για συγκεκριμένες διαγνώσεις αποζημιώνεται το 75% ή το 100%. Επιπλέον διαφορετικές αποζημιώσεις προσφέρονται σε ομάδες πληθυσμού, 90% για τα παιδιά κάτω των 16 ετών , ανάπηρους και ηλικιωμένους. Τα παιδιά κάτω των 4 ετών έχουν 100% κάλυψη.
• Στα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα, το πρώτο γενόσημο πρέπει να είναι τουλάχιστον 30% φτηνότερο του πρωτοτύπου, τα επόμενα τρία τουλάχιστον 10% φτηνότερα του προηγουμένου. Νέα γενόσημα ταχύτατα μπαίνουν στη διαδικασία της αποζημίωσης και η τιμή αναφοράς προσαρμόζεται ανάλογα  Εάν ο ασθενής επιλέξει ή ο ιατρός ή/και ο φαρμακοποιός προτείνει φάρμακο ακριβότερο της τιμής αναφοράς, ο ασθενής πληρώνει τη διαφορά.
• Οι ιατροί είναι υποχρεωμένοι να συνταγογραφούν με δραστική ουσία (INN) εκτός εάν υπάρχει σοβαρός λόγος να μην το κάνουν αυτό, γεγονός που οφείλουν να το αναλύουν επί της συνταγής. Οι φαρμακοποιοί υποχρεούνται να προωθούν το φτηνότερο φάρμακο για την κάθε περίσταση. Οι ασθενείς όμως έχουν το δικαίωμα να αρνηθούν την υποκατάσταση και να αγοράζουν το πιο ακριβό με επιπλέον χρέωσή τους. 

Λετονία:

• Μείωση της αποζημίωσης του κράτους από 75% σε 50% σε κάποιες διαγνώσεις και από 90% σε 75% σε κάποιες άλλες. Αύξηση κατά 59% της συμμετοχής των ασθενών το 2009 σε σχέση με το 2008. Ο μέσος όρος της συμμετοχής το 2009 για τους Λετονούς ήταν 30%. Ο μέσος όρος κόστους μίας συνταγής το 2009 ήταν 21,16 ευρώ ενώ το 2008 ήταν 22,44 ευρώ.
• Η νομοθεσία υποχρεώνει το φαρμακοποιό να κάνει υποκατάσταση φαρμάκου με γενόσημο μικρότερης αξίας. 
• Με τη λήξη της πατέντας ενός φαρμάκου και την είσοδο των γενοσήμων στην αγορά και η τιμή του πρωτότυπου μειώνεται περίπου κατά 50%, ενώ μερικές φορές αγγίζει η μείωση και το 80-85%.
• Οι ιατροί συνεχίζουν να συνταγογραφούν πρωτότυπα σκευάσματα ως αποτέλεσμα του επιθετικού marketing των φαρμακευτικών εταιρειών. 
• Η υποκατάσταση από τον φαρμακοποιό , ενώ βάσει νόμου είναι υποχρεωτική, υπόκειται στη θέληση του ασθενή και τη μη απαγόρευση από τον θεράποντα ιατρό.

 Λιθουανία: 

• Ο Εθνικός Ασφαλιστικός Φορέας (NHIF) λόγω της κρίσης όφειλε να επιτύχει μείωση του κόστους αποζημίωσης φαρμάκων κατά 8% από το 2009 στο 2010. Είχε σχετική επιτυχία , με μία μείωση της τάξης του 6,2%. Ο αριθμός των συνταγών όμως αυξήθηκε, το επίπεδο αποζημίωσης δεν μειώθηκε. Αντίθετα ο αριθμός των συνταγών που αποζημιώθηκαν 100% αυξήθηκε κατά 9%. Ούτε μείωση υπήρξε στην δυνατότητα πρόσβασης σε φαρμακευτικές υπηρεσίες.
• Οι τιμές των μη αποζημιούμενων φαρμάκων έπεσαν περίπου 11%. Όσον αφορά την τιμολόγηση των γενοσήμων ισχύει ότι και στην Εσθονία (47% του συνολικού αριθμού συνταγών είναι συνταγές γενοσήμων). Εάν όμως υπάρχουν πάνω από τρία γενόσημα με την ίδια INN που αποζημιώνονται από την ασφάλιση ,τότε το πρωτότυπο δεν μπορεί να τιμολογηθεί με τιμή μεγαλύτερη κατά 60% της τιμής του γενοσήμου.
• Η συνταγογράφηση γίνεται με την χρήση του ΙΝΝ εκτός των βιολογικών παραγόντων. Νέα προϊόντα που θα οδηγούσαν σε αύξηση στις δαπάνες υγείας του NHIF δεν συμπεριλαμβάνονταν στη θετική λίστα. 
• Οι ασθενείς πληρώνουν ένα επιπλέον ποσό για πιο ακριβά προϊόντα σε σχέση με την τιμή αναφοράς. Συμμετοχή , ενδεικτικά 50% για PPI’s και 20% για στατίνες. Παρόλα τα μέτρα , το NHIF θεωρεί ότι δεν υπήρξε εκλογίκευση συνταγογραφίας , ενώ έχουν γίνει λίγα για το monitoring και την αξιολόγηση της συνταγογραφίας.

Ελλάδα: 

• Μερίδιο γενοσήμων το 2010 , 26% του όγκου, πολύ χαμηλό συγκρινόμενο με άλλες χώρες της Ε.Ε., όπως Γερμανία(65%), Μεγάλη Βρετανία (60%), Ολλανδία (56%).
• Αριθμός φαρμακείων πολύ μεγάλος (1 ανά 1000 κατοίκους) συγκρινόμενο με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο , 1 ανά 3300 κατοίκους.130 χονδρέμποροι το 2010, ενώ 20στη Μεγάλη Βρετανία, 9 στην Ολλανδία, 2 στη Φιλανδία, και 3 στη Δανία.
• Οι τιμές των πρωτοτύπων είναι ήδη πολύ χαμηλές, επομένως η διείσδυση των γενοσήμων σε συνδυασμό με τη μείωση των τιμών τους θα οδηγήσει σε περαιτέρω μείωση δαπανών υγείας. Η αύξηση όμως του αριθμού των γενοσήμων οφείλει να συνοδευτεί από μεγαλύτερο έλεγχο βιοισοδυναμίας των προϊόντων αυτών.
• Όλα αυτά τα μέτρα όμως ενέχουν τον κίνδυνο αύξησης ιδιωτικών εξόδων για την υγεία.

Ισπανία:

• Δύο νόμοι τον Μάρτιο και Μάϊο του 2010. Οι τιμές των ακριβών γενοσήμων μειώθηκαν κατά 30%, ενώ για τα πρωτότυπα φάρμακα και τα ορφανά ζητήθηκε, αντί για μείωση, μία έκπτωση της τάξης του 7,5% και 4% αντίστοιχα, που μοιράστηκε σε βιομηχανία, χονδρεμπόριο και φαρμακεία. 
• Εφαρμογή συστήματος τιμής αναφοράς και καθορισμός τιμών με βάση τιμές αναφοράς άλλων χωρών.

Στον αντίποδα της οικονομικής κρίσης , έως τώρα, βρίσκεται η Γερμανία, μία χώρα από τις λίγες στην Ε.Ε. που οι φαρμακευτικές εταιρείες καθορίζουν μόνες τους τις τιμές. Γεγονός που κάνει τη χώρα προτιμώμενο προορισμό για νέα φαρμακευτικά προϊόντα. Ο ασφαλιστικός οργανισμός SHI δαπανά το 19% του προϋπολογισμού της σε φαρμακευτικά προϊόντα. Από το 1989 είναι σε εφαρμογή  ένα σύστημα τιμής αναφοράς, που το 2009 κάλυψε περίπου το 74% των συνταγών. Η νέα φαρμακευτική πολιτική του 2010 συνδέει τιμολόγηση και αποζημίωση με οφέλη (evidence-based benefits) και μελέτες κόστους –αποτελεσματικότητας των φαρμάκων συγκρινόμενα με άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις. 

Η Ευρώπη βρίσκεται στη δίνη της οικονομικής κρίσης που ενδεχόμενα για κάποιες χώρες να είναι και υγειονομική κρίση ή να εξελιχθεί και σε ανθρωπιστική κρίση. 

• Γενικά η μείωση των τιμών των φαρμάκων υπήρξε το πιο συχνό μέτρο μείωσης του κόστους, μεταξύ Ιανουαρίου 2010 και Φεβρουαρίου 2011., συνολικά 15 μειώσεις σε 11 χώρες.
• Το δεύτερο πιο συχνό μέτρο ήταν η αλλαγή στις συμμετοχές των ασθενών (συνολικά 13 σε 9 χώρες).
• Σε 8 χώρες έχουμε εισαγωγή λιστών θετικών ή αρνητικών αποζημίωσης και σε 10 χώρες την εφαρμογή του συστήματος της τιμής αναφοράς (δύο υποκατηγορίες τιμής αναφοράς α. γενοσήμων GRP και β. θεραπευτική TRP), πολιτική που θεωρείται ότι μειώνει τη ζήτηση για ακριβά φάρμακα χωρίς όμως να είναι ξεκάθαρη η επίπτωσή της στην υγεία των ασθενών (σύμφωνα με έρευνα στον Καναδά).
• Προώθηση γενοσήμων με  χρήση του ΙΝΝ και καθορισμός τιμών αυτών. 23 χώρες εφαρμόζουν-προωθούν την υποκατάσταση με γενόσημα, στις έξι από αυτές υποχρεωτικά, ενώ 24 χώρες χρησιμοποιούν το INN στη συνταγογράφηση, υποχρεωτικά σε 5 από αυτές. 
• Τέλος αναπροσαρμογή του φόρου ΦΠΑ σε φαρμακευτικά προϊόντα.

Η αποδοχή και κυρίως η εφαρμογή των όποιων μέτρων , προϋποθέτει την συνεργασία και βοήθεια των υγειονομικών. Ο εξορθολογισμός των φαρμακευτικών και ιατρικών δαπανών και η σταθερότητα του ασφαλιστικού συστήματος είναι στοιχεία επιβίωσης και συντήρησης του υπάρχοντος κοινωνικού μοντέλου της Ευρώπης. 

Βιβλιογραφία:

1. The impact of pharmaceutical pricing and reimbursement policies on generics uptake: implementationof policy options on generics in 29 European countries-an overview, Sabine Vogler, Generics and Biosimilars Initiative Journal, vol.1, issue 2, 2012 
2. Eurohealth, Pharmaceutical policy and the effects of the economic crisis, Focus on the Baltic states: Estonia, Latvia, Lithuania, vol 17, Number 1, 2011 
3. Pharmaceutical policies in European countries in response to the global financial crisis, Sabine Vogler et al, Southern Med Review, vol 4, Issue 2, December 2011.
4. Reforms in the Greek pharmaceutical market during the financial crisis, Sotiris Vandoros and Tom Stargardt, Health Policy, xxx 2012 xxx.
5. The impact of the 1997-98 East Asian economic crisison health and health care in Indonesia, Hugh Waters et al, Health Policy and Planning, 2003, 18(2): 172-181
6. Health Care Reform in South Korea: Success or Failure?, Jong-Chan Lee, American Journal of Public Health, January 2003, vol. 93, no. 1 :48-51 
7. ΑΜΠΕ, Τρίτη 11 Δεκεμβρίου 2012, Δηλώσεις προέδρου Παγκόσμιας Τράπεζας